В этом году контроль над болезнью, передающейся воздушно-капельным путем, приобретает дополнительную актуальность, поскольку страна стремится интегрироваться в ЕС после получения безвизового режима.
Об этом пишет Лили Хайд в статье "Проблема туберкулеза в Украине – это бомба замедленного действия для Европы", опубликованной на сайте издания Politico. В популярной среди туристов Одессе, порту на Черном море, отдыхающие смешиваются с внутренне перемещенными людьми с востока страны, местными цыганами, студентами и экономическими мигрантами из Центральной Азии и Кавказа, Африки и Азии. Но в воздухе витает нечто менее здоровое, чем морской бриз: туберкулез. В Одессе самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Украине, 110 случаев на 100 000 человек в 2016 году, и он быстро растет. В этом году, в тесной связи с миграцией, нестабильностью и нищетой, контроль над этой болезнью, передающейся воздушно-капельным путем, приобретает дополнительную актуальность, поскольку Украина стремится интегрироваться в Европу благодаря безвизовому режиму.
Украина – часть миграционного коридора из Центральной Азии и Кавказа в Россию и Западную Европу, не менее 5 миллионов ее граждан работают в зарубежных странах: в Польше, Италии, Испании, Португалии, Чехии, России и Германии. Еще 1,5 миллиона человек были перемещены внутри страны из-за войны на Донбассе. "Украина должна уделять особое внимание туберкулезу, потому что это очень чувствительная тема для Европы", - сказал Алексей Бобрик, сотрудник Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ВИЧ, туберкулезу и вирусному гепатиту в Украине. "Я говорю о глобальной безопасности и распространении туберкулеза через границы".
Туберкулез был в значительной степени уничтожен в Западной Европе в начале 20-го века путем лечения, улучшения мониторинга и информированности о здоровье и повышения уровня жизни. С тех пор, как Советский Союз рухнул, болезнь вернулась с удвоенной силой в бывших советских республиках. В 1995 году Украина объявила эпидемию туберкулеза.С тех пор, страна получила огромное количество международной помощи для борьбы с туберкулезом и еще одной эпидемией, ВИЧ. Но слабая политическая воля и хроническое недоверие к коррумпированной системе здравоохранения страны сдерживали прогресс.
В то время как общие показатели заболеваемости туберкулезом постепенно снижаются, в таких городах, как Одесса, они продолжают расти. Еще более тревожно, что Украина является одной из ведущих стран в мире по формам туберкулеза, устойчивым ко многим препаратам, которые не реагируют на традиционное лечение. По данным ВОЗ, четверть новых диагностированных случаев туберкулеза в Украине в 2016 году составили заболевания именно этими формами. Показатели излечения резистентных форм являются самыми низкими среди всех стран с подобной проблемой: 38 процентов. В Одессе, где распространена ко-инфекция ТБ-ВИЧ, общий показатель излечения туберкулеза в прошлом году составил всего 43 процента. "Это, по сути, показывает, насколько здесь эффективна система здравоохранения, что является позором для европейской страны", - сказал Бобрик.
Система без изменений Система лечения туберкулеза в Украине мало изменилась с советских времен. Она основана на стационарном лечении в течение длительных месяцев или даже лет в туберкулезных клиниках и санаториях, часто расположенных в некогда красивых исторических зданиях, которые находятся в негодности и не подходят для современного контроля инфекционных заболеваний и потребностей пациентов. "Мы не можем обеспечить надлежащие условия лечения", - сказала доктор Оксана Леоненко-Бродецкая, возглавляющая туберкулезную клинику Одессы. Она расположена в живописном розовом классическом здании в центре города. "У нас нет отдельных изолированных палат, и нет системы фазирования существующих палат, поэтому происходит перекрестное заражение". Согласно современным международным стандартам, изолированное стационарное лечение не является панацеей для лечения туберкулеза. Необходимы ранняя и точная диагностика, раннее лечение и содержание пациентов на амбулаторной основе. Большинство пациентов перестают быть заразными в течение нескольких дней или недель после начала лечения. В стране, где нет гарантий занятости или социального обеспечения, и в таком городе, как Одесса с большим населением мигрантов, не стоит ожидать, что пациенты будут пребывать в плохо оснащенных больницах в течение нескольких месяцев. Это нереально, ненужно и чрезвычайно дорого. "Украина не может себе этого позволить", - сказал Бобрик. "Вы можете потратить финансирование на противотуберкулезные диспансеры и множество медицинских работников, которые сидят в этих диспансерах и не подходят к пациентам. Или вместо этого, можно создать амбулаторную модель". Лечение амбулаторных пациентов требует изменения подхода. В 2016 году более 20 процентов пациентов в Одессе, у которых был диагностирован туберкулез, были мигрантами и нерезидентами города. Многие из них, хотя и далеко не все, относятся к числу наиболее неблагополучных членов общества: бездомные, наркоманы, бывшие заключенные. Социальное отторжение, связанное с туберкулезом – еще одна причина, по которой пациенты стараются не обращаться в центры лечения туберкулеза.
"Они все пытаются исчезнуть", - сказала Леоненко-Бродецкая о своих пациентах, заявив, что многие регистрируются под ложными адресами и бесследно исчезают, как только им становится лучше. Все, кого волнует туберкулез в Одессе, говорят о таксисте или торговце на рынке, который может работать с активной формой туберкулеза и поддельной медицинской справкой, потому что они не могут позволить себе прекратить работу. Истории могут быть вымышленными, но Мария Кочетова, которая в этом году провела три месяца в отделении, вспоминала о пациентах, которые прекратили принимать лекарства, раньше выписались или просто исчезли. Даже среди пациентов существует тенденция обвинять других пациентов в распространении болезни. Кочетова также вспомнила о нескольких пациентах, умирающих от болезни, которая, если ее диагностировать на ранних этапах, поддается лечению. Доктора Кочетовой не ожидали, что она выживет. 34-летняя женщина вызвала скорую помощь только спустя несколько недель, все это время они считала, что больна гриппом. Она никогда не считала, что относится к группе риска: она не была бездомной; не употребляла наркотики; работала уборщицей. Врачи сказали ей, что это началось с более раннего приступа пневмонии, которую она не лечила, потому что не могла себе этого позволить. "Это стоило бы очень дорого, если бы я попала в больницу", - сказала она. "Я не единственная, кто так делает; все продолжают работать, пока не упадут, потому что знают, больница очень дорогая".
"Бесплатное" лечение Украинская медицина теоретически бесплатна. На практике, пациенты платят за услуги и лекарства через укоренившуюся систему откатов медицинскому персоналу, который пытается компенсировать невероятно низкие зарплаты. Кочетовой повезло, что как только она попала в больницу, ее активная форма туберкулеза была диагностирована в течение трех дней вместо трех недель, а лечение было действительно бесплатным. Но в течение этих трех дней, о ее словам, ей пришлось заплатить более 1000 гривен (33 евро) за различные услуги – это заработная плата младшего медицинского работника за две недели. "Они берут деньги за все", - сказала она. Негоспитализированные пациенты должны ежедневно приезжать в клиники для получения лекарств, которые должны приниматься под наблюдением. Так можно убедиться, что пациенты прошли полный курс лечения. Он может длиться до двух лет для резистентных форм. Если не завершить курс, это ведет не только к дальнейшим заболеваниям, но и к развитию новых форм, устойчивых к лекарствам. Ежедневные поездки обременительны, особенно для тех, у кого нет дохода или постоянного места проживания, или тех, кто должен приезжать из сельских районов. Программы, осуществляемые государственными клиниками и неправительственными организациями в Одессе, нашли решение: психосоциальная поддержка и стимулы для пациентов. Чтобы они придерживались лечения, им доставляют лекарства на дом и предоставляют другую помощь, такую как продовольственные посылки, билеты на автобус или кредит для мобильных телефонов. Город Одесса также пытался стимулировать медицинский персонал. В рамках системы премиальных бонусов для повышения уровня первичной диагностики семейные врачи получают 2000 гривен (66 евро) за каждую быструю точную диагностику и направление к специалисту. В прошлом году городские власти выплатили 200 бонусов из 1113 диагностированных случаев. В будущем город хочет сохранить лечение и мониторинг туберкулеза в рамках амбулаторной системы первичной медико-санитарной помощи, с бонусами для медицинского персонала на основе успешных результатов лечения. Эти нововведения вместе с общими реформами в области здравоохранения в Украине в настоящее время находятся в законодательном лимбо. Это изменило бы старую советскую централизованную модель финансирования учреждений на основе количества сотрудников и больничных коек, независимо от количества пациентов и их потребностей, на финансирование, ориентированное на пациентов и конкретные результаты. Регионы получили бы больше автономии для выделения средств на первичную медицину, поддержку могли бы также оказывать НПО. Реформы должны сделать большинство ключевых служб здравоохранения действительно бесплатными для пациентов. Несмотря на поддержку ЕС и международных агентств, которые в значительной степени обеспечивали программы Украины по борьбе с туберкулезом и ВИЧ, парламент отложил проект законов о финансировании до осени, это вызвало сопротивление. В медицинском сообществе Одессы реформы окружены сомнениями и слухами, от опасений, что они сократят рабочие места, до обвинений в том, что их настоящая цель – продать дорогостоящую недвижимость, которая сейчас используется в качестве клиник. Примеры других стран постсоветского и восточного блоков показывают, что переход к новой модели действительно болезненный, но он возможен. Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией – главный донор Украины, финансирующий большую часть мероприятий по борьбе с ВИЧ и туберкулезом – планирует покинуть регион в 2020 году, и у Украины остается совсем мало времени, чтобы найти внутренние ресурсы для борьбы с эпидемиями и разрушающейся системой здравоохранения. "Для Восточной Европы это особенно острая проблема", - сказал Мишель Казачкин, бывший директор Глобального фонда. "Рост эпидемий, малый охват лечения и профилактики, и в некоторых случаях отсутствие готовности и желания платить за услуги для уязвимых людей ... ничего не готово". В своей нынешней роли специального посланника США по ВИЧ / СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии, Казачкин лоббирует реформу здравоохранения в Украине, чтобы облегчить переход после прекращения внешнего финансирования. "Я менее пессимистичен, чем год назад, потому что вижу изменения. Я вижу больше политической приверженности", - сказал он. "СПИД и туберкулез находятся на повестке дня".
