В продовження попередньої теми цехової творчості, я спробую розказати про ще один трагічний інцидент в одному з наших цехів – груповий нещасний випадок із смертельними наслідками, який стався 23.02.2004 року в цеху з виробництва СКДМ виробництва ХіКС ЗАТ «Лукор».
Інцидент стався всередині освітлювача типу ЦНДІ МШС-3 поз.211/2.
Сам апарат призначений для очищення розсолу, що поступає на електроліз, від іонів кальцію і магнію та механічних домішок і його освітлення за допомогою завислого фільтра з осаду. Освітлювач являє собою циліндричний апарат з конічним днищем і складається з самого освітлювача і розміщених всередині шламоущільнювача і повітрярозподілювача. Для розподілу потоків і осадження шламу в апараті встановлено циліндр з розширеним донизу конусом(шламовідділювач), через який заведено труби подачі сирого та зворотного розсолів. У нижній частині розширеного конуса встановлений люк-лаз для огляду і ремонту трубопроводів подачі сирого та зворотного розсолу. Верхня частина апарату закрита решітчастими сегментами. Діаметр апарата 5000мм, висота 7333мм. Для профілактичних оглядів та ремонтів внутрішньої частини апарата змонтована скобова драбина.
Схема процесу виглядає приблизно так. Сирий і зворотній розсіл окремо поступають по центральній трубі до розподільних колекторів з трьох труб, які закінчуються тангенційно направленими штуцерами. Тангенційно направлені штуцери надають рідині обертового руху, що сприяє інтенсивному перемішуванню сирого і карбонізованого розсолів. В результаті хімічних реакцій кальцинованої соди і лугу, який присутній в зворотному розсолі, з солями сирого розсолу (іонами Ca2+, Mg2+ )відбувається утворення і виділення з розчину нерозчинних осадків карбонату кальцію і гідрооксиду магнію.
Змішаний розсіл і завислий в ньому осадок піднімаються по конічній частині освітлювача, при цьому швидкість обертового руху зменшується у відповідності до зростання січення конічної частини апарата. На переході конічної частини освітлювача в циліндричну, встановлені вертикальні дерев’яні перегородки завдяки яким обертовий рух розсолу майже повністю припиняється. По мірі переміщення розсолу вверх, швидкість переміщення завислих частинок зменшується і поступово по висоті апарата утворюється завислий шламовий фільтр, через який проходить фільтрація розсолу і його освітлення. В циліндричній частині освітлювача рух розсолу ще більше уповільнюється і відбувається осадження завислих частинок осаду, які проскочили шламовий фільтр.
Із верхньої частини шламового фільтра біля 15 – 20% від загального об’єму розсолу, через спеціальні «вікна» із сформованими частинками осаду відводяться у шламоущільнювач. У шламоущільнювачі за допомогою циліндричної вертикальної перегородки цей потік розсолу направляється вниз. Потім освітлений розсіл піднімається вверх, а частинки осаду по інерції опускаються вниз шламоущільнювача, з якого періодично виводяться. Відвід частини розсолу в шламоущільнювач і збільшення січення апарату сприяє зменшенню швидкості вертикального потоку розсолу і створенню гарантійної зони його повного освітлення.
Освітлений розсіл із верхньої частини шламоущільнювача через боковий штуцер і встановлену на ньому засувку змішується із загальним потоком освітленого розсолу. В нижній конусній частині освітлювача є три штуцери з встановленою на них запірною арматурою, через які проводиться промивка конусної частини освітлювача під час його роботи.
В процесі експлуатації освітлювачів, внаслідок відносно невеликої вертикальної швидкості потоку розсолу, завислий шламовий фільтр поступово ущільнюється. Це приводить до нерівномірного розподілення його по висоті, густина шламу в нижній частині збільшується, а в верхній - зменшується. В результаті цього шламовий фільтр перестає досягати шламовідвідних вікон, він перестає відновлюватись і поступово починає накопичуватись в нижній конусній частині освітлювача. З часом це приводить до того, що подача сирого і зворотного розсолів відбувається не через всі тангеційно направлені штуцера, перемішування розсолів в конусній частині погіршується. В цей час можливе зашламування окремих патрубків подачі сирого або зворотного розсолів в конусну частину освітлювача. Як наслідок освітлювач починає працювати з порушенням по прозорості освітленого розсолу і по залишковому вмісту іонів. При виникненні таких явищ необхідно включати резервний освітлювач, а працюючий необхідно зупинити на промивку. Тривалість роботи освітлювача становить від одного до трьох місяців. Забивка штуцерів подачі сирого і зворотного розсолів з відкладенням на їх стінках солей може відбуватись під час зашламовування конусної частини освітлювача і в кінці його роботи, під час зупинки освітлювача, якщо після виведення його з роботи не провести його належну промивку.
Хроніка подій. 14 лютого 2004 року освітлювач поз.211/2 був виключений з роботи і знаходився в стадії підготовки до резерву. 20 лютого в зміні з 7.45 до 19.30 за розпорядженням майстра зміни В. всередині освітлювача були відглушені гумовими корками сопла сирого і зворотного розсолів і через повітревідділювачі у внутрішні трубопроводи сирого і зворотного розсолів був залитий розчин соляної кислоти об’ємом десь біля 15 л. В журналі майстра зміни робиться запис : «Залили кислоту в сопла сирого і зворотного розсолів резервного освітлювача. Пропуски по прокладках на фланцевих з’єднаннях зворотного розсолу у шламоущільнювачі».
Сама операція звільнення освітлювача від шламів і розсолу рахувалась простою і не була описана ні в технологічному регламенті ні в інструкції з охорони праці апаратника очищення рідини. При відкриванні трьох дренажів потоками розсолів розподільчі труби звільняються від шламів. Проте, очевидно, майстер В., при подачі розсолів для звільнення розподільчих трубопроводів, виявив недостатню проходимість потоку з якогось сопла і з метою очищенню здійснив операцію з корками і розчином соляної кислоти.
23 лютого в кінці робочого дня старший майстер відділення електролізу С. в журналі завдань змінному персоналу цієї ж зміни, яка заступала на роботу з 19.30 23.02.04 р. до 7.45 24.02.04 р., робить запис для зміни : « 4. 211 резервний – має бути готовий до роботи».
23 лютого на передзмінній п’ятихвилинці майстер зміни В. дає завдання старшому апаратнику Н., слюсарю-ремонтнику Т. і черговому слюсарю Т. готувати до роботи освітлювач поз.211/2. В об’єм завдання входили заміна прокладки на трубопроводі зворотного розсолу всередині шламоущільнювача на відгалуженні від центрального стояка, закриття люка ущільнювача шламу, вийняття гумових корків із сопел сирого і зворотного розсолу.
Одержавши завдання, приблизно біля 20.00 вони приступили до роботи. Близько 22.00 роботи по заміні прокладки на трубопроводі зворотного розсолу і закриттю люка були завершені. Після цього черговий слюсар Т. піднявся по драбині з освітлювача, старший апаратник Н. і слюсар-ремонтник Т. залишились всередині освітлювача щоб витягнути гумові корки з сопел. Т. спустився і пішов допомогти апаратниці Д. закрити засувку на трубопроводі виходу содового розчину з бака поз.205. По дорозі він зустрів майстра зміни В., якому сказав що хлопці вибивають корки. Закінчивши роботу по наданню допомоги, Т. повертається до освітлювача і піднімається на площадку обслуговування щоб подивитись чи вже закінчена робота по вибиванню гумових корків і, побачивши що на дні конусної частини в нерухомих позах знаходяться люди, зчиняє тривогу. Інформація доходить до всієї зміни і до диспетчера виробництва. Т. приносить із слюсарної майстерні два шнурки і машиніст хлорних компресорів К., одягнувши фільтруючий протигаз і прив’язавшись одним шнурком, спускається по драбині всередину освітлювача і прив’язує другий шнурок на поясі апаратника Т. З допомогою змінного персоналу його витягують і намагаються надати першу допомогу. Прибулі за викликом диспетчера газорятувальники, застосовуючи шлангові ізолюючі протигази ПШ-1, витягають решту потерпілих. Лікар швидкої допомого констатує смерть всіх трьох.
Зразу ж, з метою виявити причини можливого отруєння персоналу, починаються спроби аналізу повітряного середовища в освітлювачі. В першій пробі, відібраній працівниками газорятувальної служби в 23.50, лабораторія виявляє хлористий водень в кількості 2,4 мг/м³. При гранично-допустимій концентрації НСI в повітрі виробничих приміщень 5 мг/м³, зафіксована кількість не могла спричинити таких наслідків. В 3.00 відбирається друга проба і пошуки того ж ймовірного хлористого водню показують наявність в кількості 0,72 мг/м³. Діапазон пошуків розширюють і вже повторне дослідження цієї ж проби показує фатальні цифри. В повітряному середовищі освітлювача виявляють наявність кисню в кількості 16, 9% об’ємних і наявність вуглекислого газу(CO2) в кількості 16, 2% об’ємних. В довідниках можна знайти: вуглекислий газ – газ без запаху і кольору і концентрація вище 12% об’ємних викликає втрату свідомості і смерть на протязі кількох хвилин. Виявлення причин наявності такої кількості вуглекислого газу для комісії, що проводила розслідування, не склало труднощів. Основний висновок комісії про причини загибелі людей – внаслідок хімічної реакції між відкладеннями карбонату кальцію на внутрішніх стінках трубопроводів сирого і зворотного розсолів освітлювача поз.211/2 та карбонатами недомитої шламової суспензії з нижньої конусної частини апарата і соляною кислотою виділився вуглекислий газ.
СаСО3 + 2HCl = CaCl2 + Н2О + СО2↑
Так як густина вуглекислого газу по відношенню до густини повітря більша в 1, 51 рази, то він накопився в нижній частині освітлювача, витіснивши повітря, що і привело до тієї фатальної концентрації.
Комісія закінчує свою роботу і оприлюднює встановлені нею причини групового нещасного випадку із смертельним наслідком. Цими причинами названі:
- порушення майстром зміни порядку організації та проведення газонебезпечних робіт в освітлювачі поз.211/2;
- використання для промивки труб-розподілювачів розсолів непередбаченої для цієї операції технологічним регламентом соляної кислоти;
- відсутність взагалі в технологічному регламенті опису порядку і методу чистки і промивки освітлювача розсолу і труб-розподілювачів розсолу.
Оскільки головний винуватець, за висновками комісії, загинув то і за наслідками розслідування наказом по підприємству був тільки звільнений з роботи старший майстер відділення, накладені відповідні заходи дисциплінарного стягнення на керівний персонал цеху і виробництва.
Схема місця подій.
Сумнівів у висновках і причинах нещасного випадку, виявлених комісією, немає. Але за сухим, професійно вивіреними викладом можна побачити реальний драматизм подій. Неважко здогадатись, що ця процедура з кислотою і корками, як цехова творчість, здійснювалась сотні раз і про неї знав весь персонал цеху. І ці гумові корки були виготовлені саме для цієї процедури і зберігались саме для заливки труб-розподілювачів розсолу соляною кислотою. Що ж сталось саме того дня і який збіг обставин привів до фатальних наслідків – можна тільки здогадуватись. Зрозуміло, що тих смертельних концентрацій вуглекислого газу не було в освітлювачі перед початком робіт і виконавці без проблем поміняли прокладку згідно завдання майстра зміни. Поява газу була викликана саме процедурою вибивання корків. Після вибивання корка, залишки соляної кислоти виливались на дно освітлювача.
Сумніватися можна у висновку комісії, коли джерелом газу названо хімічну реакцію між відкладеннями карбонату кальцію на внутрішніх стінках трубопроводів сирого і зворотного розсолів освітлювача. Після вибивання корків, оскільки трубопроводи через повітревідділювачі з’єднані з атмосферою, хоч якась але виникає тяга яка і повинна витягати газовий вміст трубопроводів в атмосферу. Але другим джерелом газу комісія називає хімічну реакцію карбонатів недомитої шламової суспензії з нижньої конусної частини апарата. В протоколі огляду місця подій зазначено – на дні освітлювача знаходились залишки шламу товщиною 85 мм. Якою була кількість залишку в інших випадках використання кислоти – можна тільки гадати. Іншими обставинами, які б впливали на кількість виділеного газу могли б бути кількість і концентрація використаної соляної кислоти, кількість карбонатів на стінках трубопроводів. Більша кількість карбонатів спричиняла б меншу кількість і концентрацію кислоти, яка виливалась на дно освітлювача після вибивання корків. Також можна догадуватись що в кожному випадку могла б мати вагу послідовність і швидкість цієї операції з корками і відповідно термін перебування в загазованій атмосфері. Адже машиніст хлорних компресорів, який перший спустився в освітлювач, використовував фільтруючий протигаз і щасливо залишився живим саме через невеликий термін перебування в апараті. Майстру зміни це не вдалося. Про ймовірну швидкість витягання корків можна судити по трьом коркам, які вже знаходились на обслуговуючій площадці апарата. Той, хто їх витягнув, піднявся на гору і повернувся за трьома решту, витягнув ще два. Третій залишився в соплі…
Тему автора і винахідника цієї самодіяльної операції промивки і степені обізнаності в її використанні керівництва цеху комісія не розвивала. Як і те, що порушення порядку організації та проведення газонебезпечних робіт в освітлювачі поз.211/2, було рядовим явищем в цеху. Згідно діючого «Переліку газонебезпечних робіт по цеху СКДМ виробництва ХіКС» роботи всередині освітлювача відносились до газонебезпечних і повинні проводитись в порядку описаному Типовою інструкцією по організації безпечного проведення газонебезпечних робіт. Цей порядок передбачає, що проводяться вони тільки вдень, перед початком роботи освітлювач звільняється від залишків продукту і відбирається аналіз повітряного середовища, відкривається наряд-допуск. Роботи виконавці проводять в ізолюючих протигазах марки ПШ-1.
Сама інструкція, як і багато інших, складена як науково розроблений регламент проведення небезпечних робіт. Крім положень, що стосуються особливостей роботи робітника в умовах складного технологічного процесу, такі інструкції містять положення, які, умовно кажучи, пишуться кров’ю. Централізований збір державним виконавчим органом з охорони праці інформації про інциденти і нещасні випадки на всіх підприємствах країни аналізується, робляться висновки і на основі висновків вносяться зміни в типові інструкції. Все це має за мету упередити в майбутньому виникнення подібних випадків. Але крім цієї мети була і інша і її можна сформулювати так – кожна виробнича неполадка, кожна травма чи нещасний випадок повинні мати прізвище. Тобто, інструкція чи регламент робіт повинні бути складені так, щоб мати можливість при інциденті вказати конкретного винуватого виконавця чи організатора робіт. За таких умов документ іноді перетворювався в громіздкий, детально і дріб’язково розписаний опис кожного кроку учасників робіт.
В реальних умовах виробництва такі інструкції вступали в конкуренцію з виробничими планами, провокуючи на спроби ухилення від виконання всіх деталей. Тому, наприклад, грамотний і досвідчений організатор робіт як святе заповнював всі необхідні прописи наряду-допуску(якщо такий вимагався), а вже реальні свої дії і дії виконавців планував на власний розсуд(чи ризик), виходячи з обстановки по місцю проведення робіт. При цьому в цехах і на виробництвах дійсно існували місця і роботи, виконання яких, виходячи з реального ризику для життя працівників, проводилось з ретельним дотриманням всіх без винятку положень інструкцій. В цьому ж випадку, при роботі в ємності, що являла собою просто велетенський, відкритий стакан і в яку по під’єднаних трубопроводах подавався тільки розсіл, ризики були відсутні або мінімальні. До певного часу.
І наприкінці необхідно вказати на ще один фактор, який був присутній від самого початку робіт. Після кожного трагічного випадку робився аналіз крові потерпілих на предмет наявності в крові, скажемо так, сторонніх речовин. Аналіз крові зробили і в цьому випадку. У висновку обласного бюро судово-медичної експертизи після судово-токсилогічного дослідження крові записано: в крові Н. виявлено етиловий спирт – 1, 33 промілле, що відповідає легкому ступеню алкогольного сп’яніння; в крові В. виявлено етиловий спирт – 2,2 промілле, що відповідає середньому ступеню алкогольного сп’яніння.
Це було відмічено у висновках комісії і при цьому зазначено, що вжитий алкоголь, як мінімум, вплинув на дії майстра зміни. На тверезу голову він не повинен був, оцінивши обстановку, спускатися в освітлювач і міг підняти тривогу значно раніше.
Вже те, чи алкоголь вживався перед зміною чи був принесений і вжитий на зміні, комісія не досліджували. Втім те, що пияцтво під час роботи було типовим явищем на наших підприємствах, не є ні для кого відкриттям. Вислів, що колектив це як друга сім’я, має і таке втілення чи розуміння. Проводячи майже половину свого життя в колективі, ділишся своїми і переймаєшся всіма радощами і печалями друзів і колегів по роботі. Я пам’ятаю свої враження від першої роботи в одному з наших цехів. Його будівля була спроектована так, що на послідньому поверсі, крім великої макетної, де був змонтований учбовий макет всього процесу, були порожні, ніким і нічим не зайняті кімнати. З часом кожна зміна вибрала і зайняла собі вільну кімнату, вставила замки і там, якось умеблювавши доступними меблями і зібравши комплект всієї необхідної посуди, влаштувала місця для банкетів. Відмічали всі релігійні і світські свята, які припадали на зміну. Всі дні народження, весілля дітей чи свої, влаштування чи звільнення з роботи, завоювання зміною якихось призів чи премій у змаганні цехових колективів. Приводи до вживання на зміні могли іноді виникати чисто спонтанно – добрий настрій чи просто добра погода у вихідний, коли весь денний персонал цеху відсутній. Для цього скидались по колу кошти і, за відсутності тоді на хімії сучасного периметру, посилали гінця через поле у с.Верхня. Звідти зазвичай приносилася трьохлітрова банка самогону яка і оприходувалась на протязі зміни. Іноді процедура доставки була дуже простою. Персонал працюючої у вихідні їдальні, серед якого були жителі с.Верхня, доставляв самогон прямо в їдальню і його можна було навіть поміняти на молочні талони чи талони ЛПХ.
Безумовно межа таких випивок відчувалась, нікого додому під руки не вели і на небезпечних і складних участках чи роботах такі міроприємства не відбувались чи були зведені до мінімуму. Запам’яталась перша робота в зміні, яка заступала в новорічну ніч. Після кремлівського бамкання, зміна гостилась і лягала спати. Процес полімеризації був безперервний і якщо все налагоджено, в операторній залишався один, самий стійкий і по молодості невживаючий, майстер зміни. Цього було достатньо.
Автор
Тема: хімія (Прочитано 39218 раз)